LA BELLE HISTOIRE DE DEUX YEUX QUI S'OUVRENT SUR LE MONDE

Naître à la vue
La vision des bébés: une cause nationale

Aujourd’hui, on sait qu’en dépistant et en corrigeant la vue des bébés avant un an, on peut éviter, chaque année, à plus de 40.000 enfants de devenir mal voyants. (...) Les troubles de la vision ne sont pas une fatalité. Il ne faut plus les accepter passivement car les connaissances ont fait des pas de géant. Oui à une prise en charge précoce. Oui à une campagne d’information nationale. La vue de nos bébés est une cause de tout premier plan.

François Vital-Durand, Directeur de Recherche à l’INSERM, U 371 à Brun
Professeur Jean-Claude Hache, Chef du Service d’Exploration Fonctionnelle de la Vision au CHU de Lille

SUIVEZ SON REGARD

Il est des bébés curieux qui viennent au monde les yeux grands ouverts. D’autres sont moins pressés de voir la vie ils naissent les yeux mi-clos, entrouvrent une paupière et la referment.

Bébé intéressé ou bébé encore ensommeillé, dans tous les cas, c’est le regard de son tout petit qu’une maman cherche, avant tout, à capter. Même si on lui a longtemps dit que comme les chatons - les nourrissons ne voyaient pas, elle sait que son enfant a déjà la volonté de voir.

À la naissance, la vision du nourrisson est, cependant. encore imparfaite. Par bonds successifs, il va falloir 5 ans à un enfant pour apprendre à bien voir. Encore faut-il s’entendre sur "bien voir" car une vision irréprochable est une exception. La preuve un enfant de moins de 5 ans sur sept a des problèmes de vision.

Environ 100.000 enfants sur les 750.000 qui naissent chaque année en France, sont ainsi concernés à des degrés divers.

Pour 90.000 d’entre eux, le problème est, le plus souvent, bénin. Si on le détecte précocement, on saura, dans la majorité des cas, le corriger. Pour les 10.000 autres, les spécialistes ne sont pas, non plus, désarmés. Même s’il s’agit d’affections plus graves, on sait, aujourd’hui, offrir à ces enfants une vie proche de la normale. Surtout si on intervient très tôt.

Dans tous les cas, cette règle du dépistage précoce est capitale.

C’est le moyen de permettre à un nombre considérable d’enfants d’éviter un grave handicap visuel dû à un défaut en apparence simple un strabisme, une myopie,. un astigmatisme ou une hypermétropie sévères d’un ou des deux yeux.

BÉBÉ AVANT SA NAISSANCE : LA VUE INTRA-UTÉRINE

Miracle de la nature, l’oeil est l’un des organes qui apparaissent le plus tôt chez l’embryon. Le système oculaire de ce dernier se met â exister en même temps que son cerveau s’ébauche : 18 jours seulement après la conception !

À ce stade, l’embryon humain mesure à peine deux millimètres de long mais on voit déjà, au niveau de son visage, deux points noirs qui préfigurent les yeux.

D’abord partie intégrante de ce qui de viendra le cerveau, ils poussent progressivement, comme une fleur, pour éclore à la surface de la peau. Celle-ci devient transparente, peu à peu, elle se transforme en iris et en cornée et, le temps passant, elle construit des volets pour abriter les globes oculaires : les paupières.

À 5 mois de grossesse, les yeux de l’embryon sont pratiquement terminés. Il leur reste à prendre du volume et à affiner les connexions qui les relient au cerveau. A ce moment de la vie intra-utérine, le cerveau mélange un peu les informations provenant de l’oeil gauche et de l’oeil droit.

Quant à la rétine, elle manque encore de pigments: c’est-à-dire de substances colorées qui seront sensibles à la lumière, à ses nuances d’intensité et de couleur. À ce stade du développement, les cellules photosensibles des yeux - les cônes et les bâtonnets - sont encore très dispersées sur la rétine, ce qui explique la très faible acuité visuelle du bébé à la naissance.

Ça n’est que progressivement qu’une partie de ces cellules vont se concentrer pour permettre la vision de détails très fins. Parallèlement, l’humeur vitrée est encore, pour quelque temps, encombrée de traces d’une membrane issue de la construction embryonnaire. Surprenant : quand on l’observe avec un appareil spécifique, on dirait une mantille.

Difficile d’imaginer ce que perçoit un fœtus de 5 mois et demi à l’abri du ventre maternel. On sait cependant qu’il réagit à des stimulations lumineuses importantes et que si la maman marche sur la plage ou prend un bain de soleil à une heure de forte luminosité, il ne fait pas de doute que le fœtus perçoit une lumière diffuse qui traverse la peau, les muscles et le liquide amniotique. Un peu, semble-t-il, comme s’il regardait à travers un verre dépoli.

Mais perçoit-il ses petites mains, ses jambes, ses pieds ou son cordon ombilical quand il fait des loopings dans l’utérus maternel ? Ça n'est pas certain. La perception de ses gestes exigerait une lumière vraiment importante. Sans doute aussi serait-elle gênée par la vitesse des mouvements.

BÉBÉ EST NÉ, IL VOIT

Parce qu’il dort la plupart du temps et que, lorsqu’il est éveillé, il ne fixe son regard que de manière fugitive, on a longtemps pensé que le nouveau-né ne voyait pas, pendant environ les deux premières semaines de sa vie. Aujourd’hui, on sait que c’est faux. On peut même assez facilement mesurer cette «première vision».

Un nourrisson qui vient au monde peut détecter une barre d’un cm - l’équivalent d’un crayon - même si elle se déplace lentement. À condition, toutefois, qu’elle soit contrastée, par exemple en noir et blanc, et présentée sur un fond uniforme à 30 cm des yeux. À condition aussi que le moment s’y prête, que le bébé soit bien éveillé et calme.

Autre certitude quand il vient au monde, l’enfant redoute les lumières fortes puisque - comme on l’a vu - sa rétine ne comporte pas encore assez de pigments pour être protégée contre des illuminations importantes. Cette absence de pigments dans l’iris et au fond de l’oeil explique aussi que tous les nourrissons ont les yeux sombres.

À ce stade, le tout-petit ne voit pas encore les couleurs. Cette notion est difficile à imaginer car on est tenté de penser qu'il voit la vie en noir et blanc. Erreur puisque ce sont aussi des couleurs... Le mystère demeure.

Tout cela reviendrait à accréditer la thèse ancienne selon laquelle le nouveau-né ne voit pas très bien mais - aujourd’hui, on en est sûr - dès le troisième jour, il voit suffisamment pour fixer le visage de sa maman ou de la per sonne à laquelle il est confié. Certes, il ne fait pas la différence entre des cheveux blonds ou bruns, des yeux verts ou marron mais le visage humain est ainsi fait - et bien fait - que le bébé appréhende un tout composé de zones foncées ou claires.

Peu à peu, l’odeur, la voix, les mimiques de la mère s’associent à ce que l’enfant voit pour créer une image familière permanente. C’est si vrai qu’à 6 semaines, un bébé ne confond pas sa mère et sa tante. Des expériences ont prouvé, si on prend une photo de ces deux femmes en éliminant des signes distinctifs comme la chevelure, les lunettes ou les boucles d’oreille, l’enfant ne se trompe pas. Il fixe beaucoup plus l’image de sa mère même si les deux visages ont des traits communs.

La vision de l’enfant se construit mois après mois, de la naissance jusqu’à 5 ou 6 ans avec des «rendez-vous» précis à 4 mois et demi, 9 mois, 18 mois, 36 mois (3 ans) et 72 mois (6 ans). Elle dépend de la maturation du cerveau qui, lui, apprend à voir plus lentement que les yeux.

À la naissance, toutes les cellules nerveuses du système visuel sont présentes. Elles se comptent par milliards depuis la rétine jusqu’au cortex visuel situé à l’arrière du cerveau.

Pendant l’apprentissage de la vision et surtout avant 18 mois, les contacts entre ces cellules sont capables de se modifier, de se rompre pour se réorganiser.

Cette propriété, c’est la plasticité du cerveau qui lui permet d’élaborer un mode de fonctionnement adapté. C’est ainsi que les images captées par l’oeil gauche et l’oeil droit se mélangent pour permettre la perception du relief et que les deux yeux convergent pour fixer un objet très proche. Cette phase correspond à une organisation des synapses - les liaisons entre les cellules nerveuses - qui évoluent beaucoup jusqu’à 18 mois puis plus lentement de 18 mois à 6 ans.

Cela signifie que les structures cérébrales responsables de la vision se mettent en place progressivement. Elles sont pratiquement à un an et demi et totalement définitives après 6 ans.

Fascinant chacune de ces milliards de cellules nerveuses reçoit et émet environ 5.000 synapses qui les relient entre elles. Tout au début de l’apprentissage de la vision, elles sont réparties au hasard. Ensuite celles qui vont fonctionner sont renforcées et stabilisées Si les yeux voient bien, tout se construit normalement. En revanche, s’il y a un défaut visuel, les liaisons s’ordonnent mal comme des lettres mal distribuées pour écrire un mot.

Par chance, tant que l’enfant est jeune et son cerveau plastique, on peut gommer ces erreurs et réorganiser les liaisons, ceci jusqu’à 18 mois. Au-delà, c’est plus difficile, long et hasardeux.

Autre conséquence de cette formidable organisation des cellules nerveuses plus on regarde, plus on apprend à voir. D’où l’intérêt de stimuler - raisonnablement - la vision d’un enfant dès les premiers jours de sa vie

La maturation de la vision est donc progressive.

L'ACUITÉ VISUELLE - c’est-à-dire l’aptitude à voir des détails très fins - s’améliore les mois passant. L’enfant vient au monde avec à peu près 1/20ème d’acuité visuelle. Il perçoit l’équivalent d’un petit doigt.

À quatre mois et demi, il est capable de détecter la mine d’un crayon ce qui correspond à une acuité de 2/10ème Ensuite, c’est le bond en avant: dès 18 mois, il voit un cheveu fin Son acuité visuelle en est à 5 ou 6/10ème et - si tout va bien - il atteindra le maximum d’acuité : 12 à 14/10èmes - après 10 ans.

Ces progrès émerveillent les mamans. Un beau jour, l’enfant ramasse minutieusement une miette microscopique sur le sol, une miette imperceptible pour un adulte.

Explication : même si son acuité est plus faible que celle d’un «grand», comme il est plus petit, il est plus proche de la miette et la voit donc plus grosse...

LA VISION DES COULEURS progresse en parallèle. Vous le savez, à la naissance, un enfant ne perçoit que l’équivalent du noir et du blanc mais, vers 5 à 6 semaines, il commence à réagir au rouge et au vert et, vers le sixième mois, il voit le bleu et le jaune. À condition que ces couleurs soient franches, saturées.

Cette découverte, c’est la technique dite du potentiel évoqué qui l’a permise. Elle consiste à enregistrer les activités cérébrales d’un bébé auquel on montre des motifs colorés, bien contrastés sur des écrans d’ordinateur, dans un but de recherche scientifique.

LA DÉTECTION DES MOUVEMENTS existe très tôt et s’affine progressivement. Dans les premières semaines de la vie, quand l’adulte bouge son visage dans un geste de tendresse ou de jeu, mieux vaut le faire lentement car les yeux du bébé n’organisent pas encore bien le mouvement de poursuite. Malgré tout, l’enfant détecte un mouvement rapide de la main et on peut utiliser un tel geste pour éveiller son attention.

Dans le cas du mouvement lent, le bébé voit avec précision. Quand le mouvement est trop rapide, il détecte seulement, tout simplement parce que son champ visuel est encore limité.

UN GRAND MOMENT : 4 MOIS ET DEMI

À cet âge, les mouvements de l'oeil du bébé, quand il est bien éveillé, sont aussi précis et rapides que ceux d’un adulte.

Il suit des yeux sa maman quand elle se déplace dans la pièce ou le lève à bout de bras.

D'un seul coup, sa capacité de poursuite oculaire est parfaite et sa rétine perçoit des images stables.

À cet âge où il ne tient pas encore assis, le bébé est capable de performances visuelles incroyables. Il est non seulement susceptible de suivre les mouvements réguliers du balancier d'une horloge mais aussi de faire des mouvements très rapides des yeux, des «saccades oculaires», pour observer le chat qui bondit.

C’est à peu près au même moment qu’il acquiert la vision binoculaire, c’est-à-dire la capacité d’appréhender la distance d’un objet il essaie de l’attraper et sépare le pouce et l’index pour plus d’efficacité. Autrement dit, il apprend à utiliser ses deux yeux en même temps que ses deux mains.

Avant, les deux images qui provenaient de l’oeil gauche et de l’oeil droit étaient grossièrement superposées.

Maintenant qu’elles sont perçues avec plus de détails, elles fusionnent et leur superposition donne la sensation de relief.

Certes, l’enfant vit encore «dans une bulle», à 40 cm au tour de lui, et son monde se limite à ce qu’il peut attraper. Ce qui est plus loin l’intéresse moins car les images lui apparaissent avec une moins bonne définition. C’est quand il commence à s’asseoir que son espace d’intérêt visuel grandit.

Posture et vision se construisent l’un l’autre, secondées par le pouvoir de préhension des mains. Peu à peu, il nourrit sa vision d’objets de plus en plus lointains.

UN BOND DE PLUS : 9 MOIS

Sa motricité aidant, le bébé devient un véritable explorateur. À quatre pattes, il va toucher ce qu’il voit. Son espace s’est considérablement étendu et il règne, visuellement, sur son royaume.

Encore quelques mois et il marchera. Pour cela, sa vision doit être aussi précise que celle des "grands". Il doit voir suffisamment loin pour estimer le point d’appui sur lequel il peut s’échouer tout en percevant le sol où il pose les pieds. Il doit aussi - tel une bébé missile - détecter les obstacles sur sa route.

Jusqu’à 18 mois, il structure son espace visuel et affine sa vision. Non seulement pour conquérir le monde qui l’entoure mais aussi pour toucher avec les mains ce qu’il a effleuré avec les yeux. Il aime savoir si c’est chaud ou froid, doux ou rêche... Ainsi, l’exploration est en relation directe avec la vision.

Il ne comprend pas encore tout ce qu’il voit mais il perçoit tous les détails nécessaires à sa vie de petit enfant.

L'APPRENTISSAGE DE LA PAROLE : 18 MOIS

Jusqu’alors, la vision de l’enfant lui permet surtout de connaître le monde mais pas encore de le reconnaître. Soudainement, il commence à mettre un nom sur les choses et, pour lui, qu’il soit bleu ou rouge, bonnet ou cagoule, un chapeau est déjà un chapeau.

Sa vision ne lui sert plus seulement à se déplacer mais aussi à comprendre et à maîtriser le monde qui entoure. Il fait la différence entre sa poupée et celle de sa sœur, connaît les lieux autorisés et ceux interdits et identifie tous ses proches en les nommant.

Vers cette période, les fonctions visuelles de l'enfant sont quasiment adultes mais il lui manque encore entre 4 et 6/10ème d’acuité car les cônes ne sont pas encore assez groupés dans la partie centrale de sa rétine.

Pour les mêmes raisons, il distingue encore mal les faibles contrastes. Gris souris ou gris éléphant? C’est, pour lui, bonnet blanc, blanc bonnet. Pourtant, ses performances lui suffisent car, là encore, il n’est pas en âge de lire ou d’assembler des composants électroniques

DE LA MATERNELLE À LA GRANDE ÉCOLE : 3 À 6 ANS

Le bébé est devenu un grand. Crèche, maternelle... Il a accompli ses premiers pas dans la société. Sa vision se précise.

Le plus souvent, il est déjà capable de dessiner, de colorier et, parfois, de manière incroyablement habile. Avide d’apprendre à lire et à écrire, il essaie de reconnaître des lettres.

Il monte les escaliers en posant un pied sur chaque marche et il est même capable de jouer à sauter la dernière. Ceci prouve que sa vision et sa motricité commencent à être bien coordonnées.

DES ERREURS DE PARCOURS

Vous le savez, sur les 750.000 enfants qui viennent au monde, chaque année, en France. 100.000 ont ou auront un problème de vision.

La plupart - 60.000 - sont ce que les spécialistes nomment amétropes. Ce terme regroupe tous ces défauts bien connus de la vision que sont l’hypermétropie, l’astigmatisme et la myopie de l’un ou des deux yeux. 30.000 autres enfants présentent ou présenteront un strabisme allant de la simple coquetterie dans l’oeil à une «loucherie» marquée.

Restent 10.000 enfants atteints d’une pathologie oculaire qui demande une très grande attention. Parmi ces derniers, on estime à environ 750, le nombre d’enfants non-voyants dés la naissance.

L'HYPERMÉTROPIE est le défaut le plus répandu chez les bébés car, de toutes façons, tous les enfants naissent momentanément hypermétropes de 1 à 2 dioptries. Le plus souvent, cette particularité qui tient au fait que les images se forment derrière la rétine et non pas dessus, disparaît naturellement entre 6 et 10 ans.

Conséquence pour ceux chez lesquels elle demeure à un âge où l’acuité visuelle de l’enfant est naturellement faible quand il regarde de près, sa vision est encore plus altérée. Lorsque l’hypermétropie est faible, les spécialistes du tout petit ont pour habitude de l’ignorer elle est généralement sans effet sur la vision.

Quand elle est plus importante, ils prescrivent une correction qui peut, à elle seule suffire à éviter un strabisme. Enfin, si elle ne concerne qu'un seul oeil, elle doit, là aussi, être considérée car l’enfant court un risque de strabisme et d’amblyopie.

La MYOPIE est un défaut qui apparaît, le plus souvent, à l’adolescence. Cependant, certains bébés peuvent être sérieusement myopes, notamment si leur mère et/ou leur père le sont. Cette fois, les images reçues se créent devant la rétine et non dessus.

L’enfant voit mal de loin mais bien de prés. Tout petit, cette anomalie ne le gêne pas car il ne s’intéresse encore qu’à un monde proche. Plus tard, si l’on ne corrige pas son défaut, il risque de demeurer dans un univers anormalement restreint.

L'ASTIGMATISME est dû à une irrégularité de courbure de la cornée. Au lieu d’être ronde comme un ballon de football, elle se rapproche du ballon de rugby. L’enfant voit, par exemple, mieux les lignes verticales que les horizontales mais, petit, il n’est pas gêné et, là encore, on ne corrige un astigmatisme chez l’enfant jeune que s’il est très important.

Le STRABISME est un défaut de parallélisme entre les deux axes du regard. La déviation peut être légère ou importante, intermittente ou permanente, variante ou constante et affecter un seul oeil ou les deux yeux. Elle est rarement identique dans toutes les positions du regard,

Le strabisme le plus fréquent est convergent l’oeil dévie vers le nez. Il est moins souvent divergent - l’oeil dévie vers la tempe - ou vertical l’un des yeux est plus haut que l’autre. Jusqu’à 3 mois, il est normal qu’un bébé semble loucher de temps à autre, car ses deux yeux sont encore largement indépendants et incapables de super poser les images.

De plus, pour des raisons morphologiques, presque tous les nourrissons donnent l’impression de loucher, du moins par moments, car la base de leur nez n’est pas encore proéminente et leurs paupières supérieures ont tendance à plonger vers le petit bout de nez.

Dans la moitié des cas de strabisme, ce défaut peut apparaître après 9 mois. Dans 15% des cas, il se révèle plus tardivement: après 18 mois.

Avant 9 mois, les causes du strabisme sont, le plus souvent, liées à un défaut de la commande nerveuse des muscles oculaires ou encore à une trop forte myopie ou hypermétropie. Plus tard, il n’est pas rare qu’un choc affectif entraînant un trouble psychologique soit en cause. Par exemple, la séparation des parents ou l’arrivée d’un petit frère ou d’une petite soeur...

Pour les psychanalystes, l’explication est claire : l’enfant subit un conflit qu’il ne peut pas résoudre. C’est sa manière à lui d’attirer l’attention, d’appeler au secours... comme d’autres refusent de s’alimenter ou recommencent à faire pipi au lit. Parfois aussi, un strabisme peut être dû à une forte fièvre ou à une chute ayant entraîné un traumatisme crânien. Le strabisme n’a pas seulement un inconvénient esthétique. Il a aussi des conséquences visuelles : l’oeil qui ne fixe pas est susceptible, si l’on n’intervient pas, de devenir paresseux puis inefficace. C’est ce que les spécialistes appellent l’amblyopie.

Hypermétropie, myopie, astigmatisme ou strabisme sévères d’un ou des deux yeux peuvent conduire â une amblyopie.

L'amblyopie n’est pas un défaut de l’oeil lui-même mais la conséquence d’une anomalie de la vision qui empêche le cerveau d’apprendre à voir. Par exemple, un oeil fortement hypermétrope fabrique des images de mauvaise qualité.

Le cerveau sélectionne celles de meilleure qualité en provenance du «bon» oeil. Il supprime les images «parasites» pour se consacrer entièrement à l’analyse du bon oeil. Résultats : peu à peu la vision de l’oeil hypermétrope est inhibée et à l’extrême, cet oeil peut se réfugier dans le strabisme et /ou devenir voyant.

Si tout commence par un strabisme, le phénomène est comparable : l’oeil qui «louche» peut devenir, lui aussi, amblyope. Dans les cas les plus sévères, si les deux yeux sont porteurs de défauts importants, il arrive que l’enfant développe une amblyopie bilatérale: le cerveau apprend mal ou pas du tout à voir.

Comme l’amblyopie est la plupart du temps consécutive à un défaut de l’optique de l’oeil ou de sa position, les spécialistes de la vision de l’enfant essaient de détecter et de corriger cette menace le plus précocement possible. L’enjeu est d’importance. Il concerne 40.000 enfants : 22.000 parmi les 60.000 amétropes dénombrés et 18.000 parmi les 30.000 strabiques. 40.000 enfants d’autant plus à considérer que, aujourd’hui, on sait leur redonner une vision proche de la normale.

Les PATHOLOGIES VISUELLES GRAVES : une prise en charge adaptée de l’enfant est toujours possible, que ces pathologies soient d’origines génétique, infectieuse ou accidentelle. Qui plus est, elle est d’autant plus efficace qu’elle est engagée précocement.

La CATARACTE CONGÉNITALE est la principale maladie héréditaire. Elle se manifeste par une opacité du cristallin. Selon les cas, il est possible d’intervenir chirurgicalement dès l’âge de trois semaines ou à quelques mois. L’enfant peut alors mener une vie normale s’il bénéficie de soins attentifs. Cependant, les petites cataractes ne s’opèrent pas tant qu’elles ne gênent pas la vision.

AUTRES MALADIES CONGÉNITALES CONNUES : le glaucome, les dégénérescences rétiniennes dont la rétinite pigmentaire, certains nystagmus, l’albinisme, certaines microphtalmies et certaines tumeurs.

Les affections oculaires non héréditaires sont, parfois, la conséquence d’une grande prématurité ou d’une souffrance du bébé au cours de l’accouchement. Par exemple la prématurité multiplie par quatre le risque de troubles tels le strabisme, la myopie, l’hypermétropie. Les spécialistes ignorent les raisons de ce phénomène mais ils constatent que, fréquemment, l’oeil ne développe pas une courbure normale.

CERTAINES MALADIES DU FOETUS (la toxoplasmose par ex.) peuvent provoquer des troubles de la vision tout comme une infection parfois passée inaperçue au cours de la grossesse.

Dans les cas les plus extrêmes de TRÈS BASSE VISION ou de CÉCITÉ, les spécialistes de l’enfant sont capables dés âge de 6 mois - d’apprendre au tout petit à développer ses capacités de compensation visuelle, à utiliser le potentiel épargné. Selon les cas, c’est le rôle d’une orthoptiste, une éducatrice de la vision, qui vient une ou plusieurs fois par semaine pour aider l’enfant à découvrir ses possibilités visuelles ou celui d’équipes pluridisciplinaires comportant des ophtalmologistes, des pédiatres, des opticiens, des psychologues, des orthophonistes, des psychomotriciens, des kinésithérapeutes, voire des rééducateurs spécialisés.

Leur but: tout mettre en oeuvre pour qu’il y ait de moins en moins d’enfants dans des écoles d’amblyopes ou de non-voyants rendre ces enfants autonomes et leur permettre d’accéder à des activités sportives telles la natation, le ski, l’escalade... Dans le même temps, les parents ont, bien sûr, un rôle à jouer en collaboration avec les spécialistes. Pendant les tout premiers mois de sa vie, même si la vision lui manque, l’enfant découvre le visage de son père ou de sa mère par le contact, l’odeur, le son...

Ensuite, à partir de 6 mois, son monde s’élargit et il doit apprendre à utiliser sa vision, si faible soit-elle, faute de la voir régresser si elle n’est pas stimulée. En même temps, on offre à cet enfant des objets perceptibles un biberon sur lequel on a collé des bandes noires, une poupée ou un animal à dominantes noir et blanc... On suggère même aux mamans de porter des vêtements à carreaux ou à larges motifs noirs et blancs. Objectif donner à voir au cerveau. Inondé d’informations visuelles, il les exploite, se débrouille...

À l’inverse, si on l’informe peu, il néglige cette information insuffisante. Ainsi, on peut parfois, grâce à une bonne prise en charge des parents et à des gestes très simples, compenser une partie non négligeable d’une basse vision. Le credo des spécialistes «un enfant voit peut-être quelque chose et on doit faire travailler son potentiel de vision pour qu’il appréhende le maximum du monde qui l’entoure».

DES YEUX SI PRÉCIEUX

Chez l’adulte, 80% des informations provenant du monde extérieur parviennent par les yeux. Cette capacité essentielle s’acquiert au cours des premières années de la vie. Que le moindre «grain de sable» s’insinue dans cette prodigieuse mécanique et une partie de ce sens si capital peut être perturbée. Souvent, le cerveau s’en arrange mais plus tôt on détecte et on écarte ce «grain de sable», plus le capital visuel est préservé.

En France, les règles de la protection maternelle et infantile imposent trois visites obligatoires du tout-petit comportant, entre autres, un examen succinct des yeux et de la vue l’un à 8 jours de la vie, un deuxième à 9 mois, un troisième à 2 ans. C’est bien, mais c’est encore insuffisant les connaissances actuelles montrent que c’est entre 4 mois et de demi et 9 mois que l’on peut dépister les principaux défauts non décelés à la naissance. L’expérience prouve aussi que, bien corrigés dés cette période de la vie, ils ne demeurent même pas de mauvais souvenirs...

C'EST DÈS LA NAISSANCE QUE L'ON DÉTECTE LES MALFORMATIONS
LES PLUS IMPORTANTES DE L'OEIL

Ensuite, à la maternité ou pendant les premières semaines de la vie, c’est au pédiatre qu’il appartient de dépister un éventuel problème des yeux: une cataracte comme une malformation mineure.

À partir de là, le pédiatre suit l’enfant mais les parents ont aussi un rôle de premier plan à jouer dans l’observation du comportement visuel de leur bébé. À un mois, une mère doit obtenir facilement la fixation des yeux de son petit.

À force d’intimité, de complicité, il lui arrive souvent de percevoir - s’ils existent - un strabisme ou un léger nystagmus (un battement anormal des yeux) avant le pédiatre. Au moment où elle les repère, ces défauts ne sont peut-être pas encore établis mais si on les néglige, ils peuvent aller en augmentant.

À 4 mois et demi, un strabisme ou un nystagmus constituent des signes d'appel tout comme l’enfant qui ne suit pas des yeux ou qui ne sourit pas quand on se penche vers lui. Même chose, vers 9 mois, si un bébé ne manipule pas ses jouets ou n accroche pas le regard de ses parents.

Ensuite, un enfant qui ne marche pas vers 15 mois, peut ne pas bien voir et il n ose pas se lancer dans un espace qu’il discerne mal.

De la même façon, un enfant est peut-être exagérément maladroit parce qu’il voit mal les objets et plus tard à partir de 2 ans et demi, celui qui se frotte les yeux ou qui les plisse risque d’être myope ou astigmate.

Cette habitude de faire une grimace avec ses paupières est, pour lui, un moyen de mieux voir...

Tous ces signes constituent autant de raisons de consulter un ophtalmologiste, en ville ou dans un service hospitalier et ce, au moindre doute et dès le plus jeune âge.

Cependant, sauf cas particulier, le moment idéal se situe vers 9 mois car à cet âge, l’enfant est extraordinairement coopératif, sage comme une image. Pour lui, l’examen est un jeu et il accepte toutes les contraintes, y compris la rééducation ou la paire de lunettes susceptibles de lui être prescrites.

Plus tard, passés 18 mois la situation est très différente Les enfants refusent de se laisser examiner. C’est l’âge des terribles colères-détresses si mal vécues par les mamans.

Problème aujourd’hui en France, cet examen du 9ème mois est pratiqué de façon incomplète. Du moins la plupart du temps car quelques équipes ont eu la volonté de mettre en place des consultations spécialisées dans la vision des tout-petits.

Succès total à Lyon, par exemple, les cas d’amblyopie ont disparu chez les enfants dépistés et corrigés précocement dans des services spécialisés.

AU FOND DES YEUX

En fait, nous vivons une révolution douce. Jusqu’au début des années 80, il paraissait inconcevable aux spécialistes de mesurer l’acuité visuelle d’un enfant avant qu’il ne parle. Avant 3 ans, on le voyait à la façon d’un petit animal: il n’obéit pas, il est intimidé et il répond n’importe quoi si on l’interroge...

Cependant, les spécialistes savaient observer les yeux des petits et détecter de gros défauts visuels en examinant le fond de l’oeil grâce à des instruments spécifiques, mais déterminer ce que les yeux percevaient vraiment leur apparaissait impossible.

Hasard de la science, il a suffi d’une rencontre entre François Vital-Durand, un chercheur spécialisé dans le cerveau et la vision des singes, et d’une équipe d’ophtalmologistes et de psychologues pour que naisse une nouvelle idée : selon ces scientifiques, pas de doute, on pouvait déterminer, très tôt dans la vie d’un nourrisson, son niveau et, surtout, son acuité visuelle.

Une consultation pilote est donc née à Lyon, en 1982, avant d’essaimer un peu partout en France. Aujourd’hui plus que jamais, elle reçoit des bébés à partir de seulement quelques mois.

Objectif : établir précocement un bilan visuel du nourrisson en trois actes, à une période où le système visuel est encore malléable.

• Acte 1 : mesure de l’acuité visuelle
• Acte 2 : observation de la coordination et du parallélisme des deux yeux
• Acte 3 : examen de la puissance optique et du fond de l’oeil

Ces deux derniers actes font partie de la panoplie habituelle des ophtalmologistes spécialisés en pédiatrie.

Ce que nous appelons l’acte 2 est un examen optométrique c’est-à-dire l’analyse, par un spécialiste, de la coordination et de la convergence des deux yeux.

Il consiste à utiliser un écran - certains l’appellent le test du petit pirate - pour obturer brièvement un œil puis l’autre et voir s’ils fixent bien lorsqu’on les découvre. C’est un examen délicat mais qui ne gêne pas du tout le bébé.

L’acte 3 est un examen purement ophtalmologique où on dilate la pupille de l’enfant à l’aide d’un collyre pour déterminer, grâce à un petit faisceau lumineux, si ses yeux sont myopes, astigmates ou hypermétropes.

Le médecin profite de cette situation pour observer le fond de l’oeil. Cet examen est totalement indolore. Il ne doit pas plus inquiéter la maman que l’enfant. Même s’il ne suffit pas isolément, le premier acte, quant à lui, demeure la clef du dépistage de la vision du tout petit.

C’est l’examen dit du regard préférentiel. Important à sa voirpour les mamans : c’est davantage un jeu qu’un examen médical traumatisant pour les bébés.

DES EXAMENS QUI PEUVENT SAUVER LA VUE DE CERTAINS ENFANTS

On peut même dire très sérieusement que cette méthode rappelle le théâtre de Guignol ! Le bébé est assis sur les genoux de son père ou de sa mère face au praticien dissimulé derrière un panneau percé d’une ouverture. Celle-ci sert à présenter rapidement à l’enfant une succession de cartons imprimés, sur l’un des bords, de barres blanches et noires plus ou moins larges.

Au fur et à mesure de l’examen, l’opérateur doit trouver, grâce au regard de l’enfant, si le dessin est à droite ou à gauche. Ainsi, un spécialiste qui sait lire un regard de bébé le voit très bien faire un petit mouvement des yeux pour détecter l’endroit où sont situées les barres. Dés lors, le seuil d’acuité visuelle est déterminé par la taille des barres les plus étroites, au stade où elles n’attirent plus le regard du bébé. Ce jeu de cache-cache est particulièrement simple mais très efficace.

À Lille, le professeur Jean Claude Hache, ophtalmologiste, pratique, de son côté, les techniques classiques, mais il travaille aussi à dépister les anomalies de la vision du tout-petit à partir de méthodes utilisant des écrans de télévision.

Suivant les cas, il exploite, lui aussi, mais selon des modalités différentes, soit la méthode du regard préférentiel automatisée, soit la technique dite des mesures du potentiel évoqué visuel. Dans ce dernier cas, il s’agit de mesurer les impulsions électriques transmises par les yeux jusqu’au cerveau et correspondant à des images représentant des damiers alter nativement blancs et noirs.

Comme la précédente, cette méthode est appelée à se répandre. Bientôt, elle devrait être l’une des bases du dépistage précoce des défauts de la vision des nourrissons.

Le monde des spécialistes de la vision est, aujourd’hui, unanime : de tels examens peuvent sauver la vue de certains enfants. Dépistés et corrigés à 9 mois, les risques d’amblyopie sont écartés. Détectés avant 2 ans, la récupération peut encore être totale. En revanche, si on intervient entre 2 et 6 ans, le succès n’est plus que de 50 %. Au-delà, l’amblyopie est établie. On ne peut plus la compenser l’enfant voit mal d’un oeil ou des deux yeux.

Il reste que certains enfants échappent encore au dépistage précoce tandis que d’autres développent, entre 1 et 2 ans, des défauts de la vision tels la myopie. Pour les uns et les autres, l’entrée à la maternelle constitue un bon moment pour un bilan général, notamment visuel.

À cet âge, l’enfant communique par la parole. C’est déjà un partenaire à part entière pour l’ophtalmologiste. L’examen que celui-ci pratique est proche de celui de l’adulte. Simplement, comme l’enfant ne sait pas encore lire, au lieu de lui présenter un tableau de lettres, on lui demande d’identifier, d’apparier ou d’orienter dans le bon sens des dessins d’animaux ou d’objets familiers.

Là encore, pour l’enfant c’est un jeu mais qui permet de mesurer la vue avec précision et - si c’est nécessaire - de déterminer le mode de correction le plus adapté. De venu grand, l’enfant accepte bien la rééducation comme le port de lunettes et d’autant mieux que, de son côté, la maman est convaincue de l’enjeu.

DES YEUX TOUT NEUFS

Selon les cas, il existe plusieurs modes de correction adaptés à chaque défaut visuel, à ses différentes conséquences et à l’âge de l’enfant.

La CHIRURGIE est principalement réservée à la cataracte, aux glaucomes et aux strabismes sévères. Dans les deux premiers cas, elle se pratique dès les premières semaines ou les premiers mois de la vie. En cas de strabisme, les spécialistes préconisent ce geste vers 5 ans, avant l’entrée à la «grande école». Parfois, plus tôt vers 2 ans et demi.

Les LENTILLES DE CONTACT restent, chez le petit enfant, un moyen de correction d’exception. On les utilise surtout, dès 3 mois, après une chirurgie de la cataracte, pour corriger une grande différence entre les deux yeux ou compenser l’absence d’iris... Cette méthode exige une participation et une attention considérables de la part des parents non seulement pour les mettre en place mais aussi pour éviter les infections et les irritations de la cornée.

La RÉÉDUCATION. La principale technique de rééducation passe par l’occlusion, par exemple à l’aide d’un pansement autocollant adapté. Elle consiste à cacher temporairement le bon oeil pour obliger le plus faible à travailler. Vers 6 mois, une occlusion de 20 minutes à une demi-heure par jour, pendant quelques semaines, suffit à ramener l’acuité visuelle de l’oeil paresseux (celui qui voit moins bien ou celui qui «tourne») au niveau de celle du bon oeil.

Plus tard, vers un an, une heure à une heure et demie est nécessaire par jour, pour arriver à un résultat équivalent. À deux ans et demi, plusieurs heures d’occlusion quotidiennes peuvent être indispensables pour traiter, par exemple, un strabisme passé inaperçu ou survenu après un choc affectif.

Un enfant petit accepte facilement le temps d’occlusion. Plus tard, ce moment peut donner lieu à des "négociations" câlin, histoire ou promenade contre occlusion... Pendant les 2 ou 3 premières semaines, l’enfant comme la maman ne vivent pas cette séance comme un plaisir mais, peu à peu, les résultats sont si convaincants que l’un et l’autre acceptent ce mode de rééducation. Pour certaines formes de strabisme ou de difficultés des mouvements oculaires, un opticien, une orthoptiste ou les parents peuvent aider un oeil à se redresser par une gymnastique adaptée de seulement quelques minutes par jour.

LES LUNETTES CONSTITUENT LE MOYEN DE CORRECTION LE PLUS RÉPANDU

Chez l’enfant comme chez l’adulte, on les utilise pour compenser toutes les amétropies - hypermétropie, myopie, astigmatisme - mais aussi après certaines interventions (cataracte, strabisme) et pour la rééducation. Dans ce dernier cas, il s’agit de lunettes dites «à secteur» une zone des verres est dépolie pour interdire aux yeux de regarder dans certaines directions.

Lorsque la maman est bien sensibilisée aux bénéfices que son bébé peut en attendre et que les lunettes sont convenablement adaptées, l’enfant de moins d’un an les accepte très bien. Cela devient plus délicat entre un an et deux ans et demi.

Patience. Il faut encourager l’enfant car le résultat peut être spectaculaire. On voit des petits de 15 mois qui ne marchent pas se mettre à trotter en 8 jours quand on leur donne une paire de lunettes... Plus tard, tout redevient simple car l’enfant perçoit de lui même tout le bénéfice apporté par ses lunettes il se sent mieux dans sa vue, dans sa vie,..

Dans tous les cas, un tel achat demande du temps et les conseils d’un professionnel compétent. Devant un vrai refus, il faut chercher à comprendre ce qui se passe. L’échec peut venir d’une situation de conflit avec les parents ou de lunettes inconfortables parce que mal adaptées ou mal centrées...

Aujourd’hui, les lunettes pour enfants ont fait d’énormes progrès, tant sur le plan technique qu’esthétique. De même, les opticiens sont de plus en plus nombreux à savoir choisir et adapter le modèle convenant le mieux. De leur côté, les fabricants sont parvenus à en faire des accessoires de mode.

De plus en plus solides, les montures s’adaptent à la morphologie particulière à la première année de la vie: absence d’arête nasale, joues rebondies, oreilles fragiles... Les verres sont incassables et se rayent de plus en plus difficilement.

DEMAIN, LA VISION DES TOUT PETITS

La connaissance de la vision des bébés est en plein développement. Aujourd’hui, on connaît de mieux en mieux les origines génétiques de certaines affections, notamment celles de la rétinite pigmentaire.

Les scientifiques sont en passe de dominer les processus d’apprentissage de la vision par le cerveau et les professionnels développent des instruments de dépistage et de mesure et des moyens de correction de plus en plus performants. Ce faisant, la recherche se poursuit en s’appuyant sur l'épidémiologie une meilleure connaissance des facteurs de risque et des données chiffrées.

En France, la vue de 100.000 nouveau-nés est concernée, chaque année, par ces avancées!

tiré de: Inform'Optique , numéro 174, Juillet 1999
Site Internet: www.inform-optique.com