Comment l’anémie cause-t-elle une rétinopathie?

Imaginez deux patients; vous les voyez dos à dos. Le premier est un homme de 82 ans avec beaucoup de diagnostics vasculaires pour lesquels il prend beaucoup de médicaments. La deuxième est une femme de 52 ans qui n’a pas beaucoup de diagnostics et qui ne prend pas beaucoup de médicaments.

 

Le premier patient a une ou deux hémorragies en points dans les deux rétines, et le deuxième patient a de multiples drusen mous et des hémorragies en forme de flammèche dans ses deux rétines. Quelles sont les étiologies de chacun?

Les deux patients méritent un bilan de santé, et le test principal que vous demanderez sera une FSC (formule sanguine complète) et une HbA1c (hémoglobine glyquée). Disons que les tests d’A1c ne montrent aucun signe de diabète, mais que les FSC montrent une anémie chez les deux patients. Les deux affections sont-elles causées par l’anémie? Comment les gérer à partir d’ici? Comment l’anémie cause-t-elle exactement la rétinopathie? Pourquoi y a-t-il des différences de présentation entre ces deux patients?

Pour mémoire, il existe de nombreux types d’anémie, mais ils font tous référence à une diminution des globules rouges ou de l’hémoglobine, la composante qui lie l’oxygène des globules rouges (GR).

Cela signifie que, lorsqu’un patient est anémique, il ne reçoit pas suffisamment d’oxygène dans les tissus de son corps. Le traitement de l’anémie dépend de la cause et il en existe plusieurs mais les causes peuvent être examinées en formant trois groupes : la perte de sang, la diminution de la production de globules rouges et la destruction des globules rouges.

Le premier groupe, l’anémie causée par une perte de sang, est généralement dû à des ulcères d’estomac, à des menstruations anormales ou à des cancers gastro-intestinaux. Les causes les plus courantes du deuxième groupe sont les carences en fer, en B12 et/ou en folate, et ce, parce que ces minéraux et vitamines sont nécessaires à la fabrication des GR. Vous pouvez également contracter ce type d’anémie en raison de problèmes de moelle osseuse ou de cellules souches. Le dernier type d’anémie (lorsque les GR sont détruits) est appelé anémie hémolytique et est plus rare que les deux premiers. Cette anémie est causée par des affections comme la drépanocytose et une maladie avancée du foie ou des reins.

Il va donc de soi que, si la teneur en oxygène dans les tissus d’un patient anémique diminue, les tissus particulièrement périphériques comme la rétine pourraient être l’une des premières manifestations de cette maladie.

 

La pathophysiologie hypoxique de la rétinopathie anémique est semblable à l’ischémie (mais subtilement différente), mais néanmoins entrelacée avec celle-ci. L’ischémie est l’interruption du flux sanguin vers les tissus, et l’hypoxie est la diminution de la saturation en oxygène dans les tissus. La rétine hypoxique pourrait donc recevoir un apport sanguin complet, mais ce sang est déficient en oxygène. La rétinopathie diabétique est davantage causée par une atteinte ischémique, et la rétinopathie anémique est un exemple d’atteinte hypoxique. Toutefois, elles peuvent avoir des résultats similaires et sont souvent confondues les unes avec les autres. L’hypoxie affecte davantage la couche superficielle des fibres nerveuses rétiniennes que le système vasculaire rétinien plus profond, causant des SP et des HSF ou parfois des hémorragies sous-hyaloïdes.

Ainsi, lorsque vous voyez une rétinopathie composée surtout de SPF et de HSF superficiels, pensez à l’hypoxie et faites investiguer au niveau de l’anémie.

 

Un bilan d’anémie commence toujours par une FSC. Les principales valeurs à étudier sont les suivantes : taux d’hémoglobine (exprimé en g/100 mL), hématocrite (HCT, le volume de sang filé qui se compose d’érythrocytes, exprimé en pourcentage) et numération des globules rouges (le nombre d’érythrocytes, exprimé en millions de cellules/μL). La FSC produira également les indices des GR, qui décrivent la taille, la forme et la teneur en hémoglobine des globules rouges. L’évaluation des indices dépasse le cadre de cet article, mais elle donnera au clinicien un moyen de déterminer la cause spécifique de l’anémie une fois que l’on soupçonne une baisse des taux d’hémoglobine ou d’HCT.

Dans la plupart des cas de rétinopathie anémique, le meilleur traitement consiste simplement à traiter l’étiologie sous-jacente de l’anémie, et la rétinopathie disparaîtra généralement d’elle-même.

 

Concernant nos deux patients au début de cet article, la rétinopathie que les fournisseurs de soins oculaires attribuent souvent à l’anémie peut varier, allant de légers changements de type ischémique à de graves changements de type hypoxique. Mais gardez à l’esprit qu’une véritable rétinopathie anémique se manifeste généralement lorsque les valeurs d’hémoglobine sont très faibles, et non une anémie légère typique que l’on retrouve chez un vasculopathe âgé. La concentration normale d’hémoglobine (pour les hommes) se situe entre 13,5 g et 17,5 g/dL; le risque de rétinopathie anémique augmente lorsque cette valeur tombe sous 6 g/dL.

Donc, quand vous voyez une rétinopathie hémorragique inexpliquée, vous devez absolument faire investiguer le patient pour l’anémie. Mais gardez à l’esprit que la rétinopathie hypoxique est généralement présente dans un cadre d’anémie sévère avec des résultats rétiniens superficiels.

 

Références

  1. Carraro MC, et al. Eur J Haematol. 2001;67(4):238-244.
  2. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2008:360.
  3. Schrier, SL. Approach to the adult with anemia. March 4, 2019.