Pas de verdict sur les lunettes pour enfants hypermétropes

L’utilisation précoce de lunettes sur ordonnance par de jeunes enfants hypermétropes n’a pas permis de démontrer un bénéfice visuel significatif après 3 ans de suivi dans le cadre d’un essai randomisé. Les enfants à qui on a prescrit des lunettes ont eu un taux d’échec de 21 % contre 34 % pour les enfants observés pendant la période de suivi, ce qui n’a pas été statistiquement signi-ficatif dans l’étude portant sur 130 patients.

Par contre, près de deux fois plus de patients assignés à l’observation répondaient aux critères de détérioration de la vision, a déclaré Marjean T. Kulp, OD, de l’Ohio State University College of Optometry à Columbus. Les co-au-teurs ont fait un rapport dans la revue Ophthalmology.

« Nos estimations de détérioration, après 3 ans de suivi aux 6 mois, ne sont pas concluantes et correspondent à un bénéfice faible à modéré ou à l’absence de bénéfice pour une prescription immédiate de lunettes par rapport à des observations minutieuses, les lunettes étant uniquement prescrites s’il y avait une détérioration », ont conclu les auteurs.

« Une étude plus vaste sera nécessaire pour déterminer une estimation plus précise de l’effet du traitement optique ou de l’attente et si une stratégie de gestion est meilleure que l’autre », ont-ils ajouté. « Quelle que soit l’approche initiale de traitement, la proportion modérée de détérioration et la proportion modérée d’échec après 3 ans indiquent la nécessité pour les praticiens de suivre de près les enfants âgés de 1 à 2 ans atteints d’hypermétropie modérée. »


« L’étude s’est penchée sur un problème courant et dérou-tant que les cliniciens pédiatriques rencontrent dans la pratique clinique », a déclaré le docteur David Epley qui pratique à EvergreenHealth à Kirkland, Washington. « Nous voyons ces enfants tout le temps », a indiqué M. Epley, porte-parole clinique de l’Académie américaine d’ophtal-mologie. « Ils ont un degré modéré d’hypermétropie et aucun autre signe ou problème. Que faisons-nous avec ces enfants? Vaut-il mieux leur donner des lunettes ou les surveiller? Il y a des camps des deux côtés qui débattent vigoureusement de cette question. »

L’essai randomisé a été conçu dans le but de répondre à la question une fois pour toutes. « Malheureusement, les résultats montrent qu’il y a encore des interrogations. Il n’y a pas de méthode meilleure pour traiter ces enfants. »

Un fort consensus se dégage sur la nécessité d’une cor-rection optique chez les enfants atteints d’hypermétropie modérée ayant un strabisme ou une amblyopie associée. En revanche, le besoin de correction visuelle est moins clair pour les enfants atteints d’hypermétropie modérée sans strabisme ou amblyopie, ont noté les auteurs dans leur introduction.

La justification de la correction proactive de la vision chez un enfant atteint d’hypermétropie asymptomatique serait de faciliter une acuité visuelle et une fonction de lecture normales et de prévenir potentiellement l’ésotropie, l’amblyopie ou l’asthénopie, ont-ils poursuivi. Certains spécialistes pédiatriques ne voient aucun incon-vénient à retarder l’utilisation de lunettes en l’absence de symptômes, y compris certains partisans qui ont exprimé leur inquiétude quant aux effets négatifs potentiels de la correction optique sur l’emmétropisation.

Ingram et ses collaborateurs1 ont montré que, dans un échantillon d’enfants utilisé pour évaluer la valeur de la correction optique de l’hypermétropie à partir de l’âge de 6 mois, la réfraction du méridien le plus hypermétrope est souvent devenue inférieure à 3,5 D au fur et à mesure que les enfants grandissaient. Lorsque cela se produisait, l’incidence du strabisme était significativement moindre (p < 0,001) et la dernière acuité connue après le traitement était significativement meilleure (p < 0,001) que lorsqu’il n’y en avait pas. Souvent, le processus d’emmétropisation semble avoir été entravé par le port régulier de lunettes hypermétropes de correction dès l’âge de 6 mois.

Pour appuyer un point de vue contraire, certains éléments ont montré que la correction partielle de l’hypermétropie n’empêche pas l’emmétropisation qui se termine généralement à la fin de la première année de vie d’un enfant (sic).

Somer et ses collaborateurs2 ont voulu enregistrer les résultats de l’emmétropisation, de l’acuité visuelle et du strabisme chez les nourrissons hypermétropes, suivis de corrections hypermétropes partielles données conformé-ment à la rétinoscopie dynamique (RetDyn).

Les nourrissons (3,5-12 mois) atteints d’hypermétropie ≥5 D ont été suivis sans lunettes ou sans correction par-tielle de l’hypermétropie prescrite en fonction de leurs capacités d’accommodation dynamique déterminées par les réponses de la RetDyn lors de la visite initiale et des suivis. Les évaluations de la réfraction et de la capacité d’accommodation binoculaire ont été effectuées à inter-valles de 3 mois jusqu’à l’âge de 1 an et à intervalles de 6 mois par la suite pour une moyenne de 35,4±2,1 mois, les principales mesures des résultats étant le développement de l’ésotropie, le taux d’emmétropisation et le niveau d’acuité visuelle après la période d’emmétropisation.

Parmi les 211 enfants, 146 montraient une accommodation normale (groupe 1). Ces nourrissons ont été suivis sans traitement et aucun n’a présenté de strabisme.

Soixante-cinq nourrissons avaient une hypo-accommo-dation (groupe 2) et ont reçu des corrections minimales basées sur la RetDyn. Sur les 65 nourrissons du groupe 2, 31 (48 %) ont développé un strabisme (constituant le groupe 2B). Les 34 autres constituaient le groupe 2A.


Chacun des trois groupes a montré une réduction globale de l’hypermétropie de 0,37±0,25 jours par an, 0,50±0,28 jours par an et 0,60±0,20 jours par an, respectivement. Les évaluations de l’acuité visuelle dans les groupes 1 et 2A ont révélé des valeurs normales (0,2-0,0 LogMAR); dans le groupe 2B, 19  % se situaient dans la fourchette normale.

Le comportement de l’accommodation binoculaire lors de la visite initiale semble être l’un des indicateurs per-mettant de cerner les nourrissons à risque de développer un strabisme et une amblyopie. La prescription de cor-rections basées sur la RetDyn aux nourrissons hypermé-tropes orthotropes n’empêche pas l’emmétropisation et entraîne des acuités visuelles normales après la période d’emmétropisation.

Pour ajouter des données prospectives de haut niveau à la discussion, Kulp et ses collègues ont réalisé un essai clinique randomisé et multicentrique pour comparer l’utilisation précoce de lunettes correctrices avec l’observation chez de jeunes enfants atteints d’hypermétropie modérée et sans strabisme, ni amblyopie.

Les critères d’admissibilité comprenaient l’âge (de 1 à <3  ans) et une hypermétropie modérée (+3 à +6 diop-tries équivalent sphérique), un astigmatisme ≤1,50 D dans chaque œil, une anisométropie de ≤1.5 D par réfraction cycloplégique et l’absence de strabisme manifeste de loin ou de près.


Les enfants assignés à l’observation recevaient des lunettes s’ils répondaient à des critères prédéfinis de détérioration ou d’acuité visuelle de loin, de stéréoacuité de près inférieure aux normes d’âge ou lors d’une appa-rition de strabisme. Le principal critère d’évaluation était le taux d’échec dans chaque groupe après 3 ans de suivi avec des évaluations à 6 mois.

Le principal critère d’évaluation secondaire était la dété-rioration de la vision avant l’évaluation à 36 mois. L’échec a été défini comme le développement d’un strabisme manifeste, une chirurgie du strabisme avant l’examen à 36 mois, une distance d’acuité visuelle inférieure aux normes d’âge dans l’un ou l’autre des yeux, ≥2 ou ≥3 logMAR (angle de résolution minimum) lignes de différence interoculaire (en fonction de l’acuité visuelle de base) ou une stéréoacuité proche des normes d’âge.


La définition de la détérioration comprend les mêmes paramètres, moins la chirurgie du strabisme avec l’ajout d’un traitement sans protocole en l’absence de détériora-tion. Sur les 130 enfants inscrits à l’essai, 106 ont terminé 3 ans de suivi. Les auteurs ont indiqué que 11 des 53 patients affectés aux lunettes répondaient aux critères d’échec, tout comme 18 des 53 patients du groupe d’ob-servation (P=0,14). L’analyse de la détérioration a porté sur les 130 patients et a montré que 20 (34%) patients affectés aux lunettes avaient une détérioration, contre 36 (62 %) dans les groupes d’observation.

Références

Ingram RM, Arnold PE, Dally S, Lucas J. Emmetropisation, squint, and reduced visual acuity after treatment. Br J Oph-thalmol. 1991 Jul;75(7):414-6.

Somer D, Karabulut E, Cinar FG, Altiparmak UE, Unlu N. Em-metropization, visual acuity, and strabismus outcomes among hyperopic infants followed with partial hyperopic corrections given in accordance with dynamic retinoscopy. Eye (Lond). 2014 Oct;28(10):1165-73. doi: 10.1038/eye.2014.161. Epub 2014 Jul 18.